W tym artykule został opisany wniosek (wzór), na podstawie którego przełożony udziela przerwy na karmienie.

O wniosku o przerwę na karmienie piersią pisałyśmy szczegółowo tu. Biorąc pod uwagę, że niektóre mamy mogą być zaganiane, zapracowane w domu, szczególnie w ostatnich dniach urlopu macierzyńskiego, pokusiłyśmy się o sformułowanie dla Was wzoru takiego wniosku. We wniosku został ujęty minimum 6 godzinny czas pracy. Przypominamy, że przysługują 2 przerwy po 30 minut  minut w przypadku karmienia jednego dziecka.

Natomiast pracownicy karmiącej piersią, pracującej 4-6 godzin dziennie, przysługuje tylko 1 przerwa 30 minutowa w przypadku karmienia jednego dziecka.

Dla dwójki i więcej dzieci przerwa została wydłużona do 45 minut.

Wniosek (wzór)

⇓

miejscowość, dnia ………………..

imię nazwisko

stanowisko

miejsce zatrudnienia

Adresat (przełożony)

dane osobowe i zakładu pracy

 WNIOSEK

Oświadczam, że karmię piersią moją/mojego córkę/syna … (imię nazwisko), ur. … (Pesel).

W związku z powyższym zwracam się do Pana Dyrektora / Naczelnika/ itd. (przełożony) z prośbą o udzielenie mi 2 półgodzinnych przerw w pracy, na karmienie piersią mojej/mojego córki/syna, przysługujących mi na podstawie art. 187 § 1 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks Pracy (Dz.U. 1974 Nr 24 poz. 141 z późn. zm.)

Przedmiotowe przerwy chciałabym wykorzystać w sposób łączny, skracając czas pracy w ten sposób, że każdorazowo skończę pracę godzinę wcześniej / zacznę pracę godzinę później / w godzinach od … do … opuszczę miejsce pracy i udam się … w celu nakarmienia dziecka, itd.

lub

Przedmiotowe przerwy chciałabym wykorzystać w miejscu świadczenia pracy, w swoim pokoju służbowym/inne pomieszczenie, gdzie będę karmiła moje dziecko/odciągała pokarm.

(napisać tak, jaka jest potrzeba w odniesieniu do własnej sytuacji, tj. rodzaju pracy, zmianowości, okoliczności)

Z przysługującego uprawnienia chciałabym zacząć korzystać od dnia …

Jednocześnie zobowiązuję się, że niezwłocznie poinformuję o zakończeniu karmienia piersią i zaprzestaniu korzystania z przedmiotowego uprawnienia / z przerwy na karmienie dziecka.

podpis (własnoręczny)